医保政策

           为进一步规范医保基金使用管理，严守合规底线，切实守护人民群众“看病钱”“救命钱”，国家医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（详见附件），制定《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称“实施细则”）。现将重点内容整理如下：

一、定点服务与数据报送合规

    严格履行医保定点服务协议，按约定提供医疗服务、申报结算费用，确保费用真实合规、符合医保支付范围及标准；全面、及时、准确通过医保信息系统报送基金使用数据，规范运用医保电子凭证、视频监控等相关编码及追溯码，主动配合数据提取与核查，杜绝漏报、错报、迟报。

二、诊疗与收费规范管理

    严格遵循临床诊疗规范及医疗质量标准，提供合理必要医疗服务，杜绝过度医疗、重复检查等不必要诊疗；规范收费行为，严禁分解住院、挂床住院、重复收费、超标准收费、自立项目收费，严禁串换诊疗项目、药品等，不得将非医保支付项目违规纳入结算。

三、医学文书与资料管理

    病历、处方、费用单据等文书资料需真实、完整、可追溯，严格按规范书写保管；严禁伪造、变造、隐匿、涂改相关文书及电子信息，不得清除法定保管期限内历史数据，此类行为将直接认定为拒不配合监督检查，依法追责。

四、DRG/DIP编码管理要求

    DRG/DIP付费模式下，需严格按编码规则准确填报诊断、操作编码，严禁高套、错编、虚编码种/病组编码，杜绝违规编码套取医保基金；因入组、编码违规造成基金损失的，按差额法计算损失并追责，此类行为直接认定为基金使用违法行为。

五、禁止性规定与责任

    严禁诱导/协助冒名就医、虚假就医购药、虚构服务、空刷套刷医保基金等骗保行为；违规将面临追回费用、2-5倍罚款、暂停科室服务、解除定点协议、吊销执业资格及责任人5年内禁业等处罚，请强化合规意识。

六、监督检查配合义务

    主动配合医保部门现场检查、资料调取、数据提取等工作，严禁拒绝阻碍检查、隐匿销毁证据、串供、提供虚假资料及辱骂威胁检查人员；拒不配合将暂停医保基金结算拨付，直至从重处罚并移送公安部门。